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医療費が高額になりそうなときは限度額適用認定証

 

医療機関等の窓口でのお支払いが高額な負担となった場合は、あとから申請いただくことにより自己負担限度額を超えた額が払い戻される「高額療養費制度」があります。
しかし、あとから払い戻されるとはいえ、一時的な支払いは大きな負担になります。

70歳未満の方が「限度額適用認定証」を保険証と併せて医療機関等の窓口(※1)に提示すると、1ヵ月 (1日から月末まで)の窓口でのお支払いが自己負担限度額まで(※2)となります。

※1 保険医療機関(入院・外来別)、保険薬局等それぞれでの取扱いとなります。
※2 同月に入院や外来など複数受診がある場合は、高額療養費の申請が必要となることがあります。保険外負担分(差額ベッド代など)や、入院時の食事負担額等は対象外となります。

提出していただく書類等

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限度額適用認定証申請の流れ

 

自己負担限度額について

自己負担限度額は被保険者の所得区分によって分類されます。

※自己負担限度額について、負担能力に応じた負担を求める観点から、平成27年1月診療分より、70 歳未満の所得区分が3 区分から5 区分に細分化されます。

平成26年12月診療分まで

 所得区分  自己負担限度額 多数該当
 ①区分A
(標準報酬月額53万円以上の方)
 150,000円+(総医療費-500,000円)×1%  83,400円
 ②区分B
(区分Aおよび区分C以外の方)
 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%  44,400円
 ③区分C(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

注)「区分A」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分A」の該当となります。

平成27年1月診療分から

 所得区分  自己負担限度額 多数該当
①区分ア
(標準報酬月額83万円以上の方)
 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%  140,100円
②区分イ
(標準報酬月額53万~79万円の方)
 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%  93,000円
③区分ウ
(標準報酬月額28万~50万円の方)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
④区分エ
(標準報酬月額26万円以下の方)
 57,600円  44,400円
⑤区分オ(低所得者)
(被保険者が市区町村民税の非課税者等)
 35,400円  24,600円

注)「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または「区分イ」の該当となります。

※総医療費とは保険適用される診察費用の総額(10割)です。

※療養を受けた月以前の1年間に、3ヵ月以上の高額療養費の支給を受けた(限度額適用認定証を使用し、自己負担限度額を負担した場合も含む)場合には、4ヵ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されます。

 

実際の窓口負担額について(「区分ウ」に該当する場合)

計算例 1ヵ月の総医療費(10割):100万円 所得区分:区分ウ 窓口負担割合:3割

限度額適用認定証を提示しない場合

300,000円(3割負担)を医療機関窓口で支払って、後日高額療養費の申請により、212,570円が払い戻され、87,430円の自己負担となります。

自己負担限度額:80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円

 

限度額適用認定証を提示した場合

87,430円(自己負担限度額)の支払い、後日高額療養費の申請が不要となります。

 

限度額適用認定証申請時の留意点

  • 被保険者が低所得者に該当する場合は「健康保険限度額適用認定申請書」では申請できません。
    「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」をご提出ください。
  • 限度額適用認定証の有効期間は、申請書を受け付けた日の属する月の1日(資格を取得した月の場合は資格取得日)から最長で1年間の範囲となります。
  • 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕を持ってご提出ください。


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